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État civil
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Variation de poids depuis l'an dernier. Si oui, poids gagnés ou perdu
Maladie
Système cardiovasculaire/cérébrovasculaire : hypertension, cholestérol élevé, arythmie, crise cardiaque, angine, accident ischémique transitoire ou vasculaire cérébral ou neurologique ou tout autre trouble du coeur ou circulatoire?
Système respiratoire : asthme, bronchite chronique, emphysème, fibrose kystique, apnée du sommeil, maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) ou tout autre trouble respiratoire?
Système digestif : colite ulcéreuse, maladie de Crohn, hépatite, pancréatite chronique, polypes ou tout autre trouble de l'estomac, du pancréas, du foie ou de l'appareil intestinal?
Système génito-urinaire : sucre ou sang dans les urines, calculs rénaux, trouble des reins, de la vessie, de la prostate ou des organes reproducteurs (telle que l'infertilité) ou toutes infections transmises sexuellement?
Système neurologique : maladie de Parkinson, sclérose en plaques, maux de tête chroniques, étourdissement, perte de conscience, vertige, épilepsie, paralysie ou toute autre affection touchant le cerveau ou la moelle épinière?
Système endocrinien : diabète, anémie, trouble de la thyroïde, toute autre forme d'affection endocrinienne ou glandulaire?
Système musculo-squelettique : toute affection des muscles, des os, des ligaments ou des cartilages telle que l'arthrite, anomalies du cou, du dos (incluant les douleurs au milieu et bas du dos), de la colonne vertébrale telle que la scoliose ou la dystrophie?
Système immunitaire : déficience du système immunitaire, syndrome immunodéficitaire acquis (SIDA) ou VIH positif, lupus érythémateux disséminé, maladie de Huntington ou toute maladie héréditaire?
Système nerveux : Schizophrénie, trouble bipolaire, trouble de la personnalité, dépression, anxiété, épuisement professionnel (burnout), anorexie, déficit d'attention avec ou sans hyperactivité (TDAH), trouble du sommeil (incluant l'insomnie) ou tout autre trouble mental ou nerveux?
Autres affections : Fibromyalgie ou syndrome de fatigue chronique, tumeur (bénigne ou maligne), leucémie ou toute autre maladie du sang, trouble de la peau (incluant l'acné) ou toute forme d'affection maligne, anomalie liée aux seins ou mammographie anormale?
Au cours des deux dernières années, les personnes à assurer ont-elles : a) dû consulter et/ou recevoir un traitement d'un spécialiste ou d'un thérapeute (chiropraticien, physiotherapeute, psychologue, massothérapeute, etc.) ou ont-elles été avisées de le faire? Si oui, veuillez indiquer la fréquence annuelle et la raison. b) acheté ou planifié d'acheter des chaussures orthopédiques, des fournitures ou des orthèses podiatriques? c) acheté ou loué les accessoires ou appareils médicaux suivants, ou planifié de le faire : membres artificiels, appareils othopédiques, marchette, chaise roulante, compresseur à oxygène, appareil d'assistance respiratoire à pression positive continue (CPAP), accessoires pour personnes stomisées, etc.?
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